Frente Amplio Unitario

¡No hay salud!: El poder de las Isapres tiene enfermo al país

09/05/2015 |

Por Mario López M.

Ad portas de una nueva legislación que regule el modelo de salud privada en Chile, las deficiencias que presenta el sistema lejos de solucionarse, se han agravado. Alzas unilaterales en planes, prestaciones fijadas por el nivel de ingresos de los usuarios, preexistencias abusivas, licencias rechazadas y judicialización del sistema. Todo ello mientras aumentan sus utilidades.

La salud se ha convertido en un negocio redondo, en que el paciente ha dejado de ser un enfermo y ha pasado a ser un cliente. Las Isapres, de acuerdo a los reclamos que registra la Superintendencia, permanentemente incumplen los contratos apelando a resquicios que la propia ley permite.

Chile posee dos sistemas de salud: El Sistema de Salud Público, que agrupa a todos aquellos que cotizan el 7% de su sueldo en el Fondo nacional de Salud (Fonasa), y el Sistema de Salud Privado, donde ese 7% se va a alguna de las aseguradoras privadas o Instituciones de Salud Previsional (Isapre). El 80% de la población se atiende en Fonasa, y el restante lo hace en el sistema privado.

Reajustes unilaterales

El Superintendente de Salud, Sebastián Pavlovic, dio a conocer los resultados financieros del Sistema del año 2014, que arrojó ganancias por $59.909.000.000; esto es 21 mil millones más respecto del año anterior, lo que implica un 56% más de utilidades. Entre las razones del alza está el bajo uso del AUGE; aumento de 5,3% de la cartera de cotizantes; alza de la renta promedio de 4,5% y el aumento en el tope imponible definido por ley de 70,3 UF a 72,3 UF.

El pasado marzo, las Isapre reajustaron los precios de planes base. La Superintendencia de Salud lo consideró "injustificado". A pesar de protestas de la autoridad, usuarios y de estudios avalados por las cifras del INE que demuestran la arbitrariedad de las alzas, las Isapre elevaron los costos para los usuarios.

El alza tampoco respetó el fallo de la Corte Suprema, que determinó que las Isapre no pueden subir unilateralmente el valor base de los planes de salud, ya que ello atenta contra los derechos que el afiliado adquiere cuando firma el contrato, los cuales solo pueden modificarse por acuerdo mutuo, excepto casos muy calificados.

Las eternas Comisiones

Tres comisiones se han creado en los últimos años para reformar el sistema de salud, sin resultados evidentes. De hecho el actual gobierno creó la última cuyo informe fue entregado en octubre del año pasado, pero parece haber quedado en segundo plano frente a otros temas de agenda pública. La autoridad ha asegurado que el primer semestre de este año se legislará al efecto. Por ahora, a seguir rogando no enfermarse.

"Espero que esta vez logremos avanzar. Este es el tercer gobierno y el tercer intento de hacer una reforma. En el primer período de la Presidenta Bachelet se hicieron algunos esfuerzos, los recogió y modificó después el expresidente Piñera y se envió un proyecto al Parlamento. Ahí quedó como una ley vacía, porque se aprobó la idea de legislar, pero se rechazó el contenido", aseguró el presidente de las Isapre, Rafael Caviedes.

Efectivamente y como se recordará, la oposición de la derecha y en especial de la UDI hizo imposible avanzar en esta sensible materia legislativa. En medio de la votación se dio el escándalo de los mail intercambiados entre el dueño de Penta (Carlos Lavín) y el diputado Ernesto Silva (UDI) en que el primero lo pauteaba sobre cómo actuar. Silva era además accionista de la Isapre Banmédica de propiedad de Penta.

La anhelada ley de ISAPRES

La comisión creada por el actual gobierno, contempla un plan de seguridad social, un fondo mancomunado universal y un mecanismo de control de alza de precios en los planes de salud. Plantea terminar con "los problemas de discriminación por riesgo y segmentación existentes; controlar las alzas de precios y su variabilidad; regular planes en cuanto a beneficios y copagos; y genera una propuesta que considere una mirada global del financiamiento del aseguramiento y de los prestadores".

El informe final contempla "una propuesta de mayoría y una propuesta alternativa de minoría. La primera propone, en el mediano plazo, la existencia de un seguro público único y la existencia de seguros privados voluntarios, suplementarios y/o complementarios y la propuesta alternativa propone un esquema de multiseguros de libre elección".

La propuesta de mayoría incluye un Plan de Seguridad Social "único, universal y estandarizado, es decir, al cual pueden acceder todos los habitantes del país" y que contenga beneficios como Ley de Urgencias, Cobertura de Enfermedades Catastróficas, Modalidad Libre Elección de FONASA (MLE), entre otros. Estará compuesto de un catálogo de prestaciones y de bonificaciones máximas según arancel, con un sistema de copagos estandarizados, y gasto anual tope respecto de la renta de las familias.

El Estado también aporta

Se financia con cotización obligatoria de seguridad social fijada por ley (7%). Las Isapre podrán cobrar una Prima Comunitaria fijada por cada aseguradora, las cuales estarán asociadas a redes de prestadores, pudiendo las Isapre ofrecer hasta un máximo de 3 redes con sus respectivas primas. El PSS se deberá otorgar sin considerar preexistencias, ni cautivos, al interior del sistema Isapre.

Crea un Fondo Mancomunado Universal, formado con recursos provenientes de aportes de los afiliados a Fonasa, de afiliados a Isapre y un aporte fiscal directo, progresivo y gradual, el fondo financiará prestaciones asociadas a enfermedades de alto costo, medicamentos, atención pre hospitalaria o programas para adultos mayores, de manera universal.

Crea un Fondo Interisapre: "Las Isapre recaudan una prima comunitaria por riesgo de salud (considera edad, sexo y condición de salud), para permitir la movilidad, el fin de la cautividad y preexistencias, junto con introducir mayor solidaridad al sistema Isapre", dice el documento. También contempla Planes Complementarios supervisados por la Superintendencia y su regulación establecida por ley. Podrá haber más de una red complementaria en cada Isapre.

Traslados, alza de precios y licencias

A los actuales usuarios de Isapre se ofrecerá la posibilidad de cambiarse voluntariamente al nuevo sistema y los nuevos afiliados entrarán directamente. Cada aseguradora comunicaría los prestadores acreditados a los que sus usuarios pueden acceder. La Superintendencia de Salud podrá disponer de mayores facultades para regular los contratos.

Para eliminar la unilateralidad en la determinación de los precios de planes, más allá del IPC, se contempla la definición de un mecanismo de evaluación de precios por parte de la Superintendencia de Salud, de acuerdo a una normativa establecida en la ley.

Propone asimismo un Fondo Común de Incapacidad Laboral, mediante una institución que administre y organice este subsidio, agrupando el financiamiento definido para las licencias médicas en un fondo único que incluya los usuarios de Fonasa, Isapre y también las licencias provenientes de accidentes y enfermedades profesionales. Los subsidios de enfermedad común como de accidentes laborales y enfermedades profesionales, deberá estar separada de la entidad contralora y evaluadora de las licencias, asegurando una mayor transparencia del sistema.

Desde las Isapres meten miedo

"Creo que si desaparecieran las Isapre, la gente saldría a marchar a las calles" declaró recientemente el presidente del gremio Rafael Caviedes, para quien esa no es solución y "no es lo que el país quiere y eso lo demuestra nuestra tasa de crecimiento: 100 mil personas se incorporaron al sistema el último año, el 50% de la nueva masa laboral. Las personas se siguen afiliando y se quedan, pese a que podrían irse cuando quisieran", aseguró.

Y advirtió: "No es fácil para un gobierno ir contra la preferencia de casi tres millones y medio de personas, muy exigentes en materia de salud y con una cultura de calidad de servicio. Creo que no están dadas las condiciones en el aparato público para reemplazar los servicios del sector privado. No están dados los elementos para que el sistema público entregue un servicio de calidad similar. Entonces, veo absolutamente imposible que se decida terminarlas", remató.

Eso mientras aumenta la judicialización originada por alzas de precios unilaterales de los planes, críticas a la inequidad del sistema, licencias impagas y cautividad que afecta a más de un tercio de los afiliados. Las propias Isapre han sufrido "bajas" producto del retiro de las Isapre Colmena y Masvida en el último año y el descrédito del Grupo Penta dueña de Banmédica, entre otras instituciones de salud.

Negocio dentro del negocio

Las Isapre no solo aumentan sus ingresos unilateralmente, sino además rebajan gastos al dejar de pagar licencias, deshacerse de beneficiarios "costosos" (tercera edad, mujeres en edad fértil, abuso de preexistencias, etcétera). O derechamente no los inscriben o les aumentan el valor de sus planes anual y reiteradamente, lo que incide que terminan migrando a Fonasa. Y si no lo hacen, las Isapre tienen la facultad unilateral de terminar el contrato de los afiliados.

Ello ha incidido en un aumento de las acciones judiciales en contra de estas instituciones. Casi 100 mil juicios se presentaron al respecto en 2014, un 84% más de los presentados en 2013. Esto implica un problema para el sistema judicial, los propios cotizantes y en general para el sistema de salud. Uno de estos recursos salvaguarda al usuario sólo por un año, obligándolo a presentar nuevamente un recurso de protección para el año siguiente.

Pero hay quienes se han beneficiado del tema. Más de mil millones de pesos por año, puede llegar a ganar un abogado representando a afiliados de Isapre que buscan congelar el precio de su plan de salud, según la Consultora Altura Management, especializada en análisis sobre el funcionamiento de la industria. Las Isapres pagan esos honorarios y se lo cargan luego a los afiliados.

El estudio establece que en 2014 los cotizantes interpusieron un total de 99.097 recursos en las cortes de Apelaciones del país. Poco más de 84 mil corresponden a Santiago. Se cifraron en $ 14.836 millones las ganancias que obtuvieron los estudios jurídicos a lo largo del país en ese periodo. Según Altura Management, "el margen de ahorro final para los beneficiarios es bajo, si se compara con el de quienes los representan". El ahorro alcanza a $ 5.457 millones, un tercio de las utilidades percibidas por los abogados.

FUENTE: CAMBIO 21